Tilmeldingsblanket

Hvis du er interesseret i eventuelt at deltage som forsøgsperson i et af vores kommende forsøg, kan du tilmelde dig ved at udfylde og sende formularen nedenfor. Så vil vi kontakte dig, når vi har et forsøg, du eventuelt kan deltage i.

Felter markeret med * skal udfyldes.

Kontaktdetaljer











Personoplysninger


       


           


       


       




           










Helbredsoplysninger

Markér nedenfor hvis du lider af en eller flere af de nævnte sygdomme.


           


           


           


           


           


           


           


           


           


           









Diverse


       




   


Til forside   /   Til forsøgspersoner-side

Registrering af forsøgsdata